Artrose do Quadril e Joelho – aula 6o período UFPR

O texto abaixo tem propósitos unicamente didáticos. Para diagnóstico e tratamento procure o médico da sua confiança.

Osteoartrose, osteoartrite, artrite degenerativa, ou simplesmente artrose é uma doença crônica que cursa com degeneração da cartilagem articular e osso subcondral.

É uma doença muito comum, principalmente após os 65 anos, com 50 milhões de casos nos EUA. No Reino Unido, 40% dos indivíduos acima de 65 anos, têm artrose no joelho ou no quadril.

A artrose pode ser primária ou secundária:

  • a primária acontece por fator desconhecido, rara antes dos 35 anos;
  • a secundaria por alguma condição patológica que determina a perda da congruência articular. Ex: pós-traumática, sequela de artrite séptica, secundária a artrite reumatoide, doenças no quadril da infância (Leg Perthes e displasia do desenvolvimento do quadril).

A artrose causada por Artrite Reumatoide, assim como qualquer artrose causada por sinovite patológica, é gerada pela liberação de toxinas. Isso implica no fato de que toda a articulação é acometida pela degeneração. Já a artrose primaria pode estar localizada em um compartimento da articulação. No joelho é comum que a artrose primária se localize no compartimento medial, aonde passa 80% da carga corporal na marcha.

 

Diagnóstico – artrose primária

História

A dor é insidiosa e crônica, pode ter meses até anos de duração. A dor tem características sazonais, com períodos de piora e melhora sem uma clara relação para o paciente.

As queixas têm características mecânicas, piora com o movimento e com dor mais intensa no fim da tarde. Algumas vezes o paciente relata que tem dor para descidas e escadas. Alguns queixam de agachamento. Isso pode denotar o grau de comprometimento clínico do paciente. Dificuldade para se agachar, descer escadas ou declive, ou por fim, para deambular, informam o grau do comprometimento do paciente.

Quadros de dor aguda, de alta intensidade, devem gerar suspeitas de diagnóstico diferencial. Dor óssea aguda, em pacientes acima de 50 anos, é típica de osteonecrose (infarto ósseo).

Fatores de risco:

– história familiar;

– deformidade articular, congênita ou adquirida;

– obesidade;

– prática esportiva excessiva.

Não existe um parâmetro claro para determinar em que ponto o esporte começa a aumentar a chance do desenvolvimento de artrose. A individualidade tanto do praticante, quanto do tipo de prática esportiva, deve ter peso fundamental para determinar este fator, fazendo com que dados mais objetivos sejam de difícil aquisição pelos pesquisadores. Alguns trabalhos em corredores coreanos observaram o aumento deste risco em praticantes que percorrem mais de 20-35 km por semana. Outros autores usam o parâmetro de treinamento acima de 4 horas diárias. Na UFPR usamos mais os parâmetros clínicos para fazer essa associação entre esporte e possível degeneração articular. Atividade física seguida de processo inflamatório na articulação, principalmente nas primeiras 24 horas são tidas como um sinal de prognóstico ruim.

 

Exame Físico

No exame físico das articulações superficiais podemos observar deformidades e calosidades. As calosidades são ossos hipertróficos, formado durante o processo fisiopatológico da artrose, chamado de osteófitos. Em articulações profundas, como a do quadril, essa observação é muito difícil.

Outra caracterisitica importante do exame fisicio é o derrame articular. Pode não estar presente na hora da consulta, mas o derrame articular de repetição é dado importante para diagnóstico de artrose. Novamente isso fica mais visível em articulações superficiais. O derrame que é facilmente verificado no joelho pelo sinal da tecla é de difícil identificação quando ocorre no quadril.

 

Exames Complementares

Sem dúvida, o principal exame complementar é o Rx. Nele podemos observar os quatro sinais clássicos da artrose:

– diminuição do espaço subcondral;

– esclerose do osso subcondral;

– osteofitose,

– cistos ósseos ou geodis

A imagem abaixo mostra dois sinais da artrose, a diminuição do espaço e os osteófitos.

rx com sinais artrose 01

 

Na imagem abaixo podemos ver a esclerose subcondral, local aonde a densidade óssea é maior.

esclerose 2

 

Na imagem abaixo podemos ver cistos, locais aonde o osso foi reabsorvido.

cistos

Fonte: as imagens foram gentilmente cedidas por Dr. Pierre Chambat – http://www.lyon-knee-surgery.com/fr

 

Os exames de RM e TAC só são necessários para diagnóstico diferencial. Um exemplo de diagnóstico diferencial é a Osteonecrose, que fica evidente na ressonância. Na imagem abaixo observa-se um sinal de necrose óssea, por infarto, caso que normalmente tem clínica de dor aguda.

02

Fonte: http://www.efortopenreviews.org/content/1/5/219

 

Classificações

Existem diversas classificações para artrose. Nenhuma mostrou bom nível de concordância interobservador, ou de valor prognóstico, ou de valor terapêutico.

As principais são:

Outerbridge (Fonte: as imagens pertencem a NOVARTIS –https://www.novartis.com.br/)

GI – normal – alterações microscópicas, indolor, exames normais

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GII – amolecimento da cartilagem, fissuras parciais – alterações macroscópicas, indolor, exames normais

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GIII – fissuras até o osso subcondral – alterações macroscópicas, dor, exames alterados (RM).

Na fase III é aonde normalmente começam os sintomas de dor. O exame radiográfico é normal, ainda não caracterizando um quadro clássico de artrose. Na ressonância já pode ser observado sinais de lesão da cartilagem. Um dos motivos para se acreditar que a fase dolorosa só se após o contato ósseo (grau III) é o fato de que a cartilagem não tem inervação, logo não é capaz de transmitir impulsos dolorosos. Sua composição é basicamente água (80%), proteoglicanos, colágeno (principalmente tipo II) e condrócitos.

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GIV – exposição do osso subcondral

No grau IV de Outerbridge está instalada a artrose, com os sinais clássicos vistos no exame radiográfico. Uma vez iniciado o processo inflamatório, acredita-se que o curso de evolução da artrose seja inexorável. Este pensamento se baseia no fato de o condrócito humano não tem capacidade de mitose. Logo, também é possível concluir que não seja possível o restabelecimento de uma articulação normal depois de o processo de degeneração instalado.

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Artrose do Joelho – Classificação de Albach (Fonte: as imagens foram gentilmente cedidas por Dr. Pierre Chambat – http://www.lyon-knee-surgery.com/fr)

I – redução do espaço articular;

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II – obliteração do espaço articular;

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III – afundamento até 5 mm;

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IV – afundamento de 5 até 10 mm;

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V – subluxação

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Artrose do Joelho – Classificação de Djour

  • I – Abrasão da cartilagem, pouca clínica, fase surda;
  • 10 anos.
  • II – Artrose inicial, pouco sintomática, sinais radiográficos;
  • se 5º de varo pode se indicar osteotomia;
  • 8 anos.
  • III – artrose em desequilíbrio, desgaste e báscula;
  • 1 a 2 anos.

 

  • IV – artrose severa.

 

 

Artrose do Quadril – Bombelli

  • etiológica (mecânica ou metabólica)
  • morfológica
  • reação biológica
  • amplitude de movimento

 

Atrose do Quadril – Tonis

0 – sem sinais

I – esclerose e osteofitose

II – cistos e diminuição da esfericidade

III – grave

 

Tratamento

O tratamento conservador é focado no alívio sintomático e melhora na qualidade de vida.

Uma medida eficaz é o condicionamento físico. Fortalecimento muscular, alongamento e exercícios aeróbicos são eficazes no tratamento da artrose. O repouso só faz sentido na fase aguda e inflamatória da artrose. Obviamente os exercícios em paciente com artropatia devem ser acompanhados de profissional habilitado.

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Em caso de pacientes com obesidade a educação alimentar para perda de peso é peça chave para melhora da dor. A cada 5 kg de perda de peso o paciente tem uma melhorar sensível da dor. É importante que este paciente esteja bem orientado para evitar dietas que façam depleção muscular. A perda de força irá aumentar a dor da artrose. Importante reforçar que a dieta deve ser prescrita e acompanhada por profissional habilitado.

O tratamento medicamentoso inicial pode ser com dipirona e paracetamol, principalmente para dores leves. Atenção especial deve ser dada para o uso de paracetamol em pacientes hepatopatas.

O uso de AINH também é ferramenta no tratamento da dor. A atenção deve ficar no fato de que são pacientes crônicos, com dor continua e o uso prolongado dos AINH pode trazer problemas gastrointestinais.

Outras opções são os opióides para dores intensa e condroprotetores para uso a longo prazo. Também podem ser realizadas infiltrações intra-articulares com corticoides ou com produtos à base de ácido hialurônico.

 

Tratamento específico para Artrose do Joelho

Uso de palmilhas – tem sua indicação em artroses unicompartimentais, mediais do joelho. Elas tem elevação lateral de normalmente 12 mm e são chamadas de palmilha anti-varo.

Abaixo um modelo de palmilha antivaro.

palmilha

fonte: Effect of a novel insole on the subtalar joint of patients with medial compartment osteoarthritis of the knee. The Journal of rheumatology.

 

 

Tratamentos Cirúrgicos da Artrose do Joelho

Artroscopia

Tem como unica indicação a retirada de corpos livres. Alguns corpos livres são assintomáticos e não tem indicaçã de tratamento cirúrgico. Os corpos livres que causam sintomas podem ser retirados. O sintoma mais comum é o bloqueio do joelho. Algumas vezes o paciente relata a “bola que caminha no joelho”, outras vezes ele consegue mostrar o corpo livre. O método mais efetivo para retirada de corpo livre do joelho é a artrocopia.

Abaixo imagem pré-operatória de corpo livre que bloqueava o joelho da paciente.

corpo livre

pre

pos

 

Transplante ostoecondral e condrócitos autólogos

O transplante pode ser feito com enxerto autólogo ou com material de banco de tecidos. Tem sua melhor indicação em lesões condrais isoladas de até 2 cm e não em casos de artrose.

A implantação de condrócitos é iniciada com a retirada de células de uma área sadia, cultivado em laboratório e reimplantada no defeito. Os condrócitos são recobertos com uma capa de periósteo.

Tanto o transplante osteocondral autólogo como o homologo, necessitam de ensaios clínicos para determinação da sua real eficácia.

 

Osteotomia do joelho

É uma opção cirúrgica para adiar o procedimento de artroplastia do joelho. Ela só pode ser indicada em artroses unicompartimentais.

Indica-se osteotomia em pacientes:

  • até 60 anos, pois acima disto a indicação tende para artroplastia;
  • artrose unicompartimental;
  • boa mobilidade articular;
  • falha no tratamento conservador;
  • perda óssea menor que 3 mm;
  • sem subluxacao da tíbia;
  • não se indica em artroses secundarias a doenças reumáticas ou infecciosas.

A osteotomia tem a intenção de corrigir o eixo mecânico do paciente. O eixo mecânico é uma linha que passa pelo centro da cabeça femoral, até o centro do tornozelo. Essa linha deve passar pelo centro do joelho.

Foto eixo mecânico

O eixo mecânico tem cerca de 3º de valgo. Quando esta linha passa no compartimento lateral ao invés do centro, temos uma sobrecarga lateral. Isso leva a uma artrose lateral e uma deformidade em valgo.

eixo mecanico

Fonte: Orthopaedics and Trauma 27(6):364–371, https://www.researchgate.net/publication/259167506_iii_Biomechanics_of_the_knee_and_TKR

 

O principal objetivo da osteotomia é restabelecer o eixo mecânico, que foi perdido pelo desgaste articular da artrose.

Quando a linha do eixo mecânico passa no compartimento medial, temos uma sobrecarga medial, levando a um desgaste deste compartimento e deformidade em varo. A deformidade em varo é mais comum.

vaor

Fonte: http://fullscalefit.com/valgus-knees/

 

Quando a deformidade é em varo, a osteotomia da tíbia é a indicada para corrigir esta deformidade. A osteotomia tibial pode ser de abertura, que é de fácil realização, porém tem pouca área de contato para cicatrização óssea. Outra forma de osteotomia é a de fechamento lateral que tem uma boa área de contato ósseo no pós-operatório, mas é mais difícil de ser realizada e tem o risco de lesão do nervo fibular.

A imagem abaixo mostra um Rx de um paciente com artrose medial, varo importante. Foi indicado osteotomia para tentar retardar a artroplastia.

foto varo osteotomia

Abaixo a imagem fluoroscopica de transoperatorio, mostrando a abertura medial da tibia, de uma ostetomia valgizante.

 

19

 

Nos casos de artrose lateral, com deformidade em valgo, pode ser feita a osteotomia valgizante no fêmur. A osteotomia valgizante tem menos embasamento na literatura que a varizante, sua indicação são casos de exceção.

Abaixo a perna direita da paciente tem um valgo aumentado pela artrose.

jd foto valgo

 

 

Abaixo a imagem radiografica do joelho direito da foto acima, mostrando a artrose lateral.

rx valgo

 

É importante ressaltar que a osteotomia é um procedimento provisório, e que será necessário um novo procedimento em 5-10 anos, normalmente a artroplastia.

 

 

Artroplastia do joelho

A artroplastia consiste na substituição da articulação por um implante. O implante mais usado é o metálico no fêmur (liga de cromo e cobalto) e polietileno de ultraelevado peso molecular na tíbia. A indicação de prótese é em pacientes que houveram falha no tratamento conservador, com artrose em mais de um compartimento e mais de 65 anos.

Critérios de qualidade de vida são muito valorizados na indicação de artroplastia, porém um dos critérios objetivos que podem ser usados é a incapacidade de deambular 100 metros.

A idade é importante pois a prótese tem um tempo de vida útil, que vai de 10 a 20 anos, conforme o uso do membro por parte do paciente. Pacientes jovens e mais ativos, que tem maior tempo de vida, tem uma chance maior de precisar de uma cirurgia de revisão de prótese. As cirurgias de revisão de prótese são desafiadoras e de resultados relativos.

Alguns pacientes jovens acabam precisando de artroplastia. São normalmente pacientes com doenças que afetam a cartilagem, sendo as mais comuns a artrite reumatoide e a hemofilia. Esses pacientes mesmo muito jovens acabam com a indicação de artroplastia para ter uma mobilidade adequada.

A prótese é uma cirurgia de grande porte. Como em toda cirurgia deste tipo existem riscos de trombose venosa profunda, embolia pulmonar, infecção e até de óbito.

Na cirurgia de protetização, tanto do joelho como do quadril o eixo mecânico deve ser restabelecido.

Apesar dos riscos, se bem indicada, a cirurgia de artroplastia do joelho, assim como a de quadril, é um dos procedimentos mais previsíveis e com um dos maiores índices de satisfação em toda a ortopedia.

A prótese nunca deve ser indicada quando:

  • infecção ativa
  • insuficiência muscular, principalmente do quadríceps,
  • retrocurvato importante por insuficiência muscular,
  • presença de artrodese funcionante.

São contraindicações relativas:

  • doenças da pele,
  • infecção a distância,
  • distúrbios musculares,
  • distúrbios vasculares e neurológicos.

Uma opção a prótese total de joelho é a prótese parcial do joelho. Nesse caso apenas um compartimento é protetizado. Para indicar uma prótese parcial do joelho é necessário preencher os seguintes critérios:

  • artrose de apenas um compartimento,
  • ausência de doença sistêmica,
  • ausência de deformidade,
  • ligamentos cruzados e colaterais íntegros,
  • sem obesidade.

Apenas 6% dos pacientes preenchem os critérios para prótese parcial do joelho. Uma de suas indicações clássicas é a sequela de osteonecrose. A vantagem da prótese parcial do joelho é uma morbidade menor, com recuperação mais rápida do paciente.

Artrodese do joelho

A artrodese de joelho é a última opção para tratamento da artrose. Artrodese consiste em fixar cirurgicamente a articulação, o que melhora a dor mas não permite mais o movimento articular.

A perda da flexão do joelho é muito limitante. Muitas atividades sociais se tornam um desafio para quem tem uma artrodesde do joelho. Fica impossibilitado de viajar de avião, ônibus ou de sentar em locais muito baixos, ou ainda de se agachar.

Abaixo imagem de artrodese de joelho A – por dupla placa e B-por haste.

artrodese

fonte: http://www.elsevier.es/en-revista-revista-espanola-cirugia-ortopedica-traumatologia-429-articulo-knee-arthrodesis-in-rescue-surgery-S1988885613000059

 

 

Tratamento específico para Artrose do Quadril

O tratamento da cirúrgico da artrose do quadril também pode ser por meio de osteotomias, artroplastia e artrodese.

A osteotomia do quadril, no fêmur proximal pode ser varizante ou valgiazante. As osteotomias varizantes são usadas em casos em que é possível prevenir ou evitar a artrose. É uma osteotomia reconstrutora, em que a articulação tem uma função próxima do normal. São pacientes que tem, normalmente, menos que 25 anos, sintoams leves e ausência de alterações irreparáveis. O moviemento e a função da articulação tem que estar próximo do normal.

A osteotomia valgizante do fêmur proximal é uma cirurgia de salvação. A artrose já está estabelecida e a osteotomia é realizada para retardar a protetização. São pacientes com, normalmente, mais de 50 anos, sintomas moderados a graves, com pelo menos 60º de flexão do quadril. As alterações são irreversíveis.

Também há osteotomia acetabulares para reconstrução e salvamento, mas sua importância na artrose é reduzida.

As doenças de acometimento global da articulção, como a artrite reumatoide, são contraindicação para osteotomia do quadril.

 

Artrodese do quadril

A artrodese do quadril é uma cirurgia muito mais funcional que a do joelho. Pode ser indicada em casos que:

  • artrose apenas da articulação do quadril,
  • ausência de distúrbios da coluna lombar ou joelho;
  • movimentação limitada;
  • articulação gravemente acometida;
  • paciente aceita a perda de movimento do quadril.

A artrodese de quadril é indicada para pacientes jovens, que tem atividade exigente. A prótese tem um tempo de vida limitada para este tipo de paciente.

Abaixo imagem de artrodese do quadril por placa:

qrtrodese quadril

fonte: http://bjj.boneandjoint.org.uk/content/95-B/11_Supple_A/114

 

Artroplastia do quadril

A prótese do quadril é o tratamento de escolha para pacientes acima de 50 anos, com artrose grave, que não responde a tratamento conservador. As contraindicações de prótese do quadril são as mesmas do joelho, principalmente a infecção ativa e insuficiência muscular grave.

As próteses do quadril podes ser divididas em parcial, total cimentada, total não cimentada e resurfacing.

A prótese total cimentada é o padrão ouro, sendo a mais utilizada.

baixo imagem de uma Prótese total cimentada:

cimentada

Fonte: http://www.quadrilcirurgia.com.br/resurfacing.html

 

A prótese total não cimentada substitui a interface de cimento ósseo por microrranhuras no componente metálico, que facilitam a integração óssea. A prótese não cimentada é mais indicada em pacientes jovens, pois ela preserva mais o estoque ósseo para possíveis revisões. Alguns cirurgiões usam este tipo de prótese como rotina.

Abaixo imagem de uma Prótese total não cimentada:

nao cimentada

Fonte: http://www.quadrilcirurgia.com.br/resurfacing.html

 

A prótese parcial do quadril é realizada apenas a troca da cabeça femoral. Só pode ser feita em casos de artrose isolada do fêmur e em pacientes com expectativa de vida menor do que cinco anos.

Abaixo imagem de uma Prótese parcial

parcial

Fonte: http://www.quadrilcirurgia.com.br/resurfacing.html

 

O resurfacing é uma protetização que preserva o colo femoral e tem cortes ósseos mais conservadores. Sua principal vantagem é a preservação do estoque ósseo para futuras revisões. As desvantagens é a dificuldade técnica, possíveis fraturas do colo femoral. Ela não pode ser realizada em pacientes com a estrutura óssea enfraquecida, pois isso aumentaria o risco de fratura do colo. Um caso clássico de pacientes com estrutura óssea enfraquecida são os usuários de corticoides.

Abaixo imagem de uma Resurfacing:

resurfacing

Fonte: http://www.quadrilcirurgia.com.br/resurfacing.html

 

 

Dica: para saber mais sobre tipos de proteses leia http://www.quadrilcirurgia.com.br/resurfacing.html

 

 

 

 

 

Referêcias

 

2 pensamentos sobre “Artrose do Quadril e Joelho – aula 6o período UFPR

  1. Parabéns!!! Excelente. O Fisioterapeuta, após fazer uma avaliação física em funcional desses pacientes com ostoartrose de quadril ou joelho, poderá orientar um programa de exercícios terapêuticos para re-equilibrar as relaçōes musculares, focando especialmente no fortalecimento dos músculos antigravitários e na propriocepção. Um paciente bem orientado poderá fazer esses exercïcios também em casa, reduzindo muito o custo do tratamento e potencializando a resposta.

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